Traumatismos Vértebro-Medulares

     

          Os traumatismos vértebro-medulares são uma das lesões de toda a patologia traumática ortopédica mais temidas pelas suas possíveis consequências, sendo a imagem da cadeira de rodas um dos horrores que lhes estão associados.

           A coluna é constituída por um conjunto de ossos empilhados, distribuídos entre sete vértebras cervicais, doze vértebras dorsais, cinco vértebras lombares, sacro e cóccix, entre as quais se interpõe uma estrutura fibrosa, o disco intervertebral.

           Para além da sua função de ser um sistema estrutural de ligação entre os membros inferiores e a parte superior do organismo, a região posterior das vértebras compõe um canal que serve de abrigo à espinal medula, um longo cordão fibroso com a função equivalente a uma importante auto-estrada que liga o cérebro às várias estruturas do corpo humano. Ao longo da coluna vertebral vão emergindo sucessivamente ramificações que dão origem aos nervos periféricos, estradas principais emergentes da medula e que se vão progressivamente ramificando para chegar a todos os extremos do organismo.

           A gravidade das lesões da coluna não estão tanto relacionadas com a lesão da estrutura óssea, mas sim com a extensão do lesão neurológica, ou com a possibilidade desta acontecer em virtude da falta estabilidade da lesão vertebral.

          Felizmente a coluna é uma estrutura resistente e a maior parte das lesões que atingem a região não passam de contusões das partes moles circundantes ou estiramentos musculares, os quais, para além da incapacidade natural nos dias ou semanas que se seguem ao traumatismo, não provocam sequelas significativas.

          Como já foi referido, a estrutura óssea elementar da coluna é a vértebra, formada por um cilindro achatado, o corpo vertebral a que se acrescenta um anel ósseo na sua região posterior envolvendo a medula espinal, no qual se encontra relativamente protegida das agressões externas. Para além destas estruturas, as vértebra têm ainda umas saliências, as apófises, que se destinam à articulação entre elas ou à inserção de músculos e ligamentos.

          Classicamente, para efeitos de trauma, a vértebra é estruturalmente dividida em três colunas, a anterior, a média e a posterior.

          Os traumatismos da coluna ocorrem geralmente por quedas em altura ou na sequência de acidentes de viação, acidentes desportivos, choques eléctricos, soterramentos ou agressões.

          A secção da vértebra atingida mais frequentemente é o corpo vertebral, sendo a lesão mais frequente o achatamento da parte anterior do corpo vertebral. Para além dos ossos também outras estruturas como os ligamentos ou os discos intervertebrais podem ser atingidos.

         As fracturas podem ter vários padrões, associadas a maior ou menor instabilidade, com maior ou menor possibilidade de condicionarem lesões neurológicas, as quais têm geralmente carácter definitivo, podendo variar desde simples e pouco pronunciados achatamentos do corpo vertebral a lesões cominutivas, isto é em vários fragmentos, atingindo as três colunas estruturais.

         Uma fractura com ligeiro achatamento pode ser tratada de forma conservadora, recorrendo a ortóteses, aparelhos ortopédicos, que se destinam a manter a coluna em hiperextensão, evitando movimentos que poderiam levar a um agravamento da lesão.

         Uma fractura instável necessita de um tratamento cirúrgico capaz de promover a desejada estabilização através de implantes metálicos que são colocados nas vértebras.

         A gravidade dos traumatismos vertebro-medulares está directamente relacionada com o grau de atingimento da estrutura nobre que a coluna aloja na sua parte posterior, a medula espinal. Quanto mais proximal, ou seja mais perto do cérebro for a lesão, mais extensas e graves serão as sequelas.

         As consequências da lesão neurológica variam consoante o seu nível. Uma lesão completa a nível da coluna cervical provocará a interrupção da transmissão nervosa a esse nível provocando sequelas logo abaixo do pescoço, resultando na tetraplegia ou seja paralisia dos membros superiores e inferiores. Já uma lesão completa a nível lombar só provocará uma lesão dos membros inferiores, a paraplegia, sendo de salientar que um traumatismo a um dado nível da coluna provoca lesões em todos os níveis que estão abaixo e nunca acima da lesão.

          Os sintomas variam consoante o tipo e a gravidade do traumatismo, desde simples dor local, mais ou menos forte a alterações neurológicas como alterações de sensibilidade diminuição da força muscular ou mesmo paralisia e incontinência de esfíncteres.

          Quando há lesões neurológicas, a avaliação da distribuição topográfica cutânea da sensibilidade, os dermátomos, permite-nos estimar o nível da lesão.

          Quando há uma suspeita fundamentada de fractura o traumatizado deve ser imobilizado até ser devidamente avaliado clinicamente, devendo sempre ser evitada a mobilização desnecessária.

          O exame inicial é o RX que só nos mostra as lesões ósseas. Para melhor caracterização das fracturas e avaliar a sua gravidade é por vezes necessário recorrer à TAC ou à Ressonância Magnética, estando este último exame mais indicado no caso de existirem lesões neurológicas associadas.

         O tratamento, como já foi dito, pode variar desde o simples repouso e alívio dos sintomas até à imobilização com coletes específicos ou à estabilização cirúrgica das fracturas.

         O prognóstico depende da gravidade das lesões neurológicas associadas, se bem que mesmo nos casos mais simples seja vulgar uma dor residual que se prolonga no tempo.

Medicina, Médicos e Sistemas de Saúde

            O nosso país viveu uma greve dos médicos com significativa adesão mas que muito provavelmente uma significativa parte da população não compreendeu, a qual apresentava como bandeira a defesa do Serviço Nacional de Saúde.

            A greve é um direito e uma forma de luta prevista na constituição visando normalmente a melhoria das condições de trabalho do grupo profissional em causa e também neste caso a principal reivindicação era a defesa das carreiras médicas.

            Assistimos actualmente a uma industrialização da medicina, à instituição duma medicina “low-cost” com a consequente desvalorização do acto médico, num processo contínuo e progressivo de “operarialização” da medicina, esquecendo que o único funcionário que assume a responsabilidade de fazer um diagnóstico e instituir um tratamento é o médico, pelo que fazer um sistema de saúde contra este grupo profissional não me parece fazer muito bem à saúde.

            O exercício da medicina é actualmente uma actividade complexa exigindo um leque extenso de conhecimentos científicos amadurecidos pela prática clínica de modo a conseguir descodificar um conjunto de sinais e sintomas no sentido de construir um diagnóstico capaz de alicerçar um tratamento visando minorar o sofrimento do doente, tarefa delicada e de grande responsabilidade em que qualquer passo em falso pode originar resultados catastróficos.

            O saber morre connosco e se não houver mecanismo da sua transmissão intergeracional ele perde-se fatalmente no horizonte do tempo. Defender as carreiras médicas é garantir que o saber acumulado ao longo de milhares de anos não se perca e seja transmitido às novas gerações de modo a ser ampliado e ele próprio fonte de novo saber.

            O direito à assistência médica está consagrado na Declaração Universal dos Direitos Humanos, nomeadamente no seu artigo 25, sendo um dos pilares dos estados como os entendemos hoje, democráticos.

            O direito à assistência médica, tal como qualquer outro direito não é inato, sendo antes fruto de conquistas muitas vezes arrancadas a ferros e com sacrifício de vidas humanas, variando de acordo com a comunidade geográfica e social a que diz respeito e com os valores vigentes na época.

           A Medicina com carácter científico começou na Grécia com Hipócrates. Galeno pegou nos seus ensinamentos e deu-lhes continuidade no princípio da era Cristã. Na Idade Média curar doenças era tarefa das ordens religiosas, o que fazia algum sentido pois nessa época era atribuída essencialmente causa divina às doenças, sendo desse tempo as leprosarias.

          Os hospitais surgiram na continuidade de estruturas de apoio aos peregrinos sendo nesse tempo a pequena cirurgia praticada por barbeiros, uma vez que as ferramentas utilizadas serviam para as duas funções. No virar do primeiro milénio os escritos de Hipócrates ganharam de novo valor e a Medicina começou a ser estudada nas Universidades. Foi com o Renascimento que a Medicina ganhou uma dimensão superior e são dessa época muitos nomes que contribuíram para o seu grande avanço.

         No século XIX a Medicina entrou definitivamente no domínio científico. A assistência médica era até então um privilégio reservado essencialmente às classes mais abastadas pois tinha de ser paga pelos próprios, podendo ainda ter acesso a ela através de associações com carácter mutualista, as quais formavam um sistema de protecção social básico dos membros participantes que se entreajudavam em situações de doença, invalidez, viuvez desemprego, orfandade, ou então dependente da acção de beneficência das ordens religiosas, no caso dos mais necessitados.

         A revolução industrial e a percepção dos elevados custos associados à doença dos trabalhadores, ou à sua morte que originavam importantes perdas de produtividade estiveram na base dos primeiros sistemas de previdência.

O primeiro serviço de Saúde começou na Alemanha com Bismarck, com os seguros de doença obrigatórios para os trabalhadores por contra de outrem, criando um modelo que ainda vigora, sobre outras formas, em determinados países.

         No pós-guerra foi instituído na Grã-Bretanha o modelo idealizado por Beveridge que levou ao serviço nacional de saúde daquele país onde o financiamento deixou de ser feito baseado em seguros para passar a ser feito directamente através do orçamento geral do estado por via dos impostos.

        O modelo britânico foi adoptado após o 25 de Abril para criar o nosso Serviço Nacional de Saúde, actualmente de baixo de fogo devido aos cortes que o pretendem racionalizar para em seu nome o racionar no seu acesso aos cidadãos.

        O encapotado racionamento do SNS tem duas vertentes, a do equilíbrio das contas públicas e a da criação dum novo ramo de negócio que muito interessa ao sector financeiro que nele investiu milhões. É muito diferente aplicar uma política de saúde baseada no interesse público ou no interesse financeiro, se bem que ambas tenham de estar apoiadas numa lógica de custo-benefício de modo a garantir a sua sustentabilidade.

Hallux Valgus

            O Hallux Valgus é um tipo de patologia que afecta o primeiro dedo do pé, que vulgarmente é conhecido por joanete.

Normalmente o primeiro dedo do pé encontra-se alinhado com o primeiro metatársico. Nesta patologia há um desvio para o lado externo do hálux a nível da articulação metatarso-falângica, ou seja na base do dedo, associado a um movimento de rotação. Nos casos mais graves há mesmo um cavalgamento do primeiro sobre o segundo dedo.

            Este desvio externo, a que frequentemente está associada uma angulação relativa a um desvio interno do primeiro metatársico, provoca uma proeminência óssea dolorosa, a qual mais não é que o vértice do ângulo entre os dois ossos que compõem a articulação metatarso-falângica do primeiro raio do pé.

             Esta patologia é mais frequente nas pessoas com o primeiro dedo mais comprido do que o segundo, correspondendo ao chamado pé egípcio, sendo a sua incidência cerca de 10 vezes superior no sexo feminino. Um dos factores que pode estar na génese desta patologia é o uso prolongado de calçado inadequado. Outros factores como a artrite reumatóide, a hereditariedade, alterações neurológicas e outras doenças podem estar associados a este tipo de patologia, a qual se desenvolve quase sempre duma forma lenta e progressiva.

            O paciente procura o médico geralmente pela dor e pela deformidade, existindo por vezes um processo inflamatório franco duma bolsa serosa localizada junto à proeminência óssea atrás descrita, desencadeando a chamada bursite.

            O diagnóstico é clínico, complementado pelo RX, o qual deve ser efectuado em carga, isto é de pé, de modo a permitir a caracterização da deformidade, tendo por base o aumento dos ângulos quer da articulação metatarso-falângica, quer entre o primeiro e o segundo metatarso, bem como identificar a presença de artrose a nível da articulação metatarso-falângica.

            O tratamento desta patologia é variado, sendo que nas deformidades discretas basta modificar o tipo de calçado, ou usar espaçadores interdigitais em silicone, enquanto nos casos mais severos poderá estar indicado o tratamento cirúrgico.

            A técnica cirúrgica varia em função da idade, tipo de pé, grau de deformidade, presença ou não de artrose a nível da articulação metatarso-falângica e deformidades associadas, existindo inúmeras técnicas descritas, sendo necessário escolher a mais adequada em função do caso clínico e da experiência do cirurgião.

A acção municipal no domínio da Saúde

            A Saúde deve ser entendida como um modelo complexo que ultrapassa um conceito ligado exclusivamente à ciência médica, para ser entendida como algo multifactorial, transversal à sociedade, onde participam múltiplas variáveis, devendo ser considerada no contexto de um todo envolvendo o espaço social e cultural que rodeia o cidadão. É essencialmente nessa envolvência que interfere com os estados de saúde do individuo onde deve agir a autarquia, em conjunto com as IPSS, os Cuidados Primário de Saúde, a Saúde Pública e a até com as Escolas promovendo a Educação para a Saúde.

            O acesso aos cuidados de saúde e a sua qualidade é um dos temas que mais preocupa o cidadão, pois a doença é um acontecimento de carácter imprevisto que pode suceder a qualquer um de nós, sendo o tema da Saúde um dos valores que fazem parte da Democracia como a entendemos nas sociedades modernas. A presente crise económica corrói o Estado Social, acentua as desigualdades entre os extremos da pirâmide social, acabando por ter um impacto em todos os campos que em conjunto determinam o nível de cuidados de saúde da comunidade.

            A Autarquia tem um papel importante na promoção da saúde como garante do bem-estar da comunidade, pois apesar de não ser a sua função nem ter competências para exercer actividade clínica, deve ter a preocupação em promover a acessibilidade universal dos seus munícipes a cuidados de saúde de qualidade, vigiar a sua implementação real e exigir por parte do poder central o respeito pelos direitos constitucionais dos munícipes, independentemente das opções estratégicas do Ministério da Saúde quanto à organização ou gestão das unidades prestadoras de cuidados. Deve promover uma definição clara da actividade assistencial das diversas entidades - Centos de Saúde, Hospitais, etc. - e referenciação atempada e adequada das situações que estão fora do âmbito da sua actuação, de modo a que os utentes não sejam prejudicados por não viverem numa grande metrópole.

            A autarquia deve conhecer com rigor os activos disponíveis, as suas potencialidades e limitações, devendo para isso fazer um exaustivo levantamento das necessidades, bem como da oferta neste domínio em função da sua população, tendo em conta a utilização racional dos recursos e estudar de entre as várias equações possíveis a que melhor serve os munícipes. Deve contribuir quer como agente fiscalizador quer como agente organizador para a sua implementação, procurando contribuir para coordenar o acesso aos diferentes serviços em função das necessidades, tendo um papel activo no esclarecimento do utente sobre qual o serviço que deve recorrer, por ser o que mais se adequa às suas necessidades, pois isso acabará por levar a uma maior sensação de satisfação por parte do utilizador.

            A autarquia pode promover a prestação de cuidados de saúde actuando em factores que determinam toda a envolvência do indivíduo, desde o meio ambiente, a habitação, a alimentação, o emprego, abastecimento de água, o saneamento, a educação, as vias de comunicação, as campanhas de vacinação e todas as condicionantes que rodeiam o bem-estar sanitário do cidadão, promovendo a melhoria de todos os factores que para ela contribuem indirectamente, no sentido de informar e educar o cidadão para uma correcta utilização dos recursos, de molde a ser também ele um instrumento da prevenção da doença.

As autarquias podem dotar-se dum conjunto de ferramentas de que podem fazer uso, nomeadamente a criação dum Conselho Municipal de Saúde, uma entidade de âmbito municipal, com funções de natureza consultiva, de articulação, informação e cooperação, que funcione como apoio à Câmara Municipal para tratar os assuntos relacionados com a Saúde no concelho, sendo uma das sua atribuições a elaboração e a fiscalização da execução dum Plano Municipal de Saúde, tendo em conta os recursos existentes, as suas capacidades e a sua real utilização.

Os cuidados primários e a prevenção são um dos campos a que a autarquia deve prestar mais atenção pois além de melhorarem a qualidade de vida dos munícipes contribuem para diminuição futura das despesas em tratamento, contribuindo para a sustentabilidade do SNS.

Outro dos campos em que a autarquia pode e deve ter um papel determinante é a monitorização e o apoio a nível dos cuidados pós-hospitalares, nomeadamente apoio aos Cuidados Continuados.

            Existe no nosso país a Rede Portuguesa de Cidades Saudáveis, a qual é uma Associação de Municípios que tem como Missão apoiar a divulgação, implementação e desenvolvimento do Projecto Cidades Saudáveis nos municípios que pretendam assumir a promoção da saúde como uma prioridade da agenda dos decisores políticos.  Esta rede foi constituída formalmente em 1997, desenvolvendo a sua intervenção tendo por base apoiar e promover a definição de estratégias locais susceptíveis de favorecer a obtenção de ganhos em saúde, promover e intensificar a cooperação e a comunicação entre os Municípios que integram a Rede bem como entre as restantes Redes Nacionais participantes no Projecto Cidades Saudáveis da Organização Mundial de Saúde (OMS) e, finalmente, divulgar o Projecto Cidades Saudáveis, estimulando e apoiando a adesão de novos Municípios.

Tendinites

 A tendinite é uma patologia do sistema músculo-esquelético que traduz um processo inflamatório afectando um tendão ou um grupo de tendões, causando dor e impotência funcional na região atingida.

O nosso organismo é construído sobre um esqueleto com segmentos móveis, que são as articulações, pontos de junção entre os vários ossos, cuja coesão é mantida por estruturas peri-articulares como os ligamento e a cápsula articular. O movimento dos vários segmentos do corpo é feito através da contracção muscular. Os músculos inserem-se em proeminências ósseas através de umas expansões fibrosas que constituem os tendões. Com a contracção muscular, o tendão tracciona o osso e dá origem ao movimento.

Quando o músculo e o tendão são muito solicitados, por exemplo em tarefas repetitivas, origina-se um processo inflamatório do tendão e da sua bainha, provocando dores, que na fase inicial são associadas á execução da tarefa. Com a manutenção da actividade o quadro acentua-se e a dor passa a estar presente mesmo em repouso podendo inclusivamente perturbar o sono.

Também traumatismos, infecções, doenças reumatológicas, doenças hormonais, doenças do sistema imunitário, distúrbios metabólicos, neuropatias e processos degenerativos das articulações podem ser factores associados a este tipo de patologia.

Como exemplos destas patologias podemos referir a epicondilite no cotovelo, a tendinite de De Quervain no punho, tendinites a nível do ombro (tendinite do Bicípite, Supra-espinhoso e outras), a tendinite do Tendão Rotuliano e a tendinite do Tendão de Aquiles.

O diagnóstico é essencialmente clínico, pois o RX é negativo, pois apenas permitir ver as estruturas radioopacas, como os ossos. A ecografia pode ajudar a confirmar o diagnóstico, sendo a Ressonância Magnética o exame mais preciso, mas que raramente se justifica dentro do princípio dum uso racional dos meios complementares de diagnóstico

             Clinicamente o doente apresenta dor, impotência funcional e sinais inflamatórios na região atingida.

O tratamento é geralmente sintomático, passando pela imobilização, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, analgésicos, podendo ser útil a Fisioterapia e em certos casos infiltrações locais dos pontos doloroso com corticóides. Em casos excepcionais poderá eventualmente estar indicado o tratamento cirúrgico.

Como em todas as doenças, melhor maneira de tratar este grupo de patologias é a prevenção, corrigindo posturas inadequadas e controlando os factores que as podem desencadear. 

A Entorse

           Uma das lesões traumáticas mais frequente na prática ortopédica é a entorse.

A entorse é uma lesão que atinge os ligamentos, os quais são as estruturas fibrosas que mantêm a estabilidade e coesão da articulação, unindo os diversos ossos que as compõe.

Este tipo de lesões pode acontecer em qualquer articulação, sendo contudo mais frequentes a nível do tornozelo, no qual é mais frequentemente atingido o feixe perónio-astragalino anterior que faz parte do ligamento lateral externo.

O mecanismo de lesão é geralmente um movimento brusco ou de torção da articulação atingida.

O diagnóstico de entorse inclui um vasto leque de patologias que varia desde uma simples distensão ligamentar (grau I) até uma rotura completa (grau III), passando pela rotura parcial (grau II), com prognósticos e indicações terapêuticas diferentes.

O diagnóstico é essencialmente clínico, apresentando o doente geralmente um quadro de dor, edema e impotência funcional que surge logo após o traumatismo inicial e muitas vezes diminui para se instalar de novo progressivamente, ao contrário do que acontece nas fracturas, nas quais estas queixas surgem de imediato com o traumatismo e se mantém relativamente constantes. Existe dor à digito-pressão (palpação) do ligamento atingido, devendo ser verificada a estabilidade da articulação. O RX não apresenta qualquer alteração pois apenas permite visualizar as estruturas rádio-opacas - como os ossos - sendo transparentes ao RX todas as estruturas ligamentares, tendinosas musculares ou outras, servindo este exame apenas para excluir fracturas. Em certos casos poderá estar indicado o estudo complementar, sendo o exame que dá melhor acuidade diagnóstica a Ressonância Magnética, podendo contudo ter alguma utilidade outros exames menos diferenciados mas muito mais económicos, como a ecografia ou a TAC.

O tratamento é essencialmente o repouso, a descarga (andar com apoio de canadianas), no caso dos membros inferiores, o gelo numa fase inicial e os anti-inflamatórios, podendo nos casos mais graves necessitar de imobilização, sendo que, nos casos extremos, com rotura completa, possa eventualmente ser necessário o tratamento cirúrgico.

Durante a fase de recuperação poderá ter alguma utilidade a Fisioterapia, a valorizar conforme o caso.

Estas lesões podem eventualmente estar associadas a fracturas e no caso do joelho a lesões meniscais, pelo que nestes casos o seu tratamento e prognóstico dependerá das lesões associadas.

Fracturas distais do Rádio

             As fracturas distais do rádio são um dos traumatismos mais frequentes em Ortopedia.

            Classicamente estas ocorrem porque o corpo, após uma queda tenta proteger as parte mais nobres como a cabeça colocando a mão para amortecer o traumatismo.

        Dependendo da posição da mão na altura do impacto, e também dependendo do impacto podemos ter fracturas com desvio dorsal, fracturas com desvio palmar, fracturas que atingem apenas uma das faces da superfície articular do rádio, ou fracturas parciais do rádio, como as da estilóide radial.

         As fracturas podem ser fechadas, mais frequentes, ou ser expostas, com segmentos ósseos que furam a pele e se exteriorizam. Podem ser de traço simples ou cominutivas, isto é com vários fragmentos.

           A forma como o osso parte, vai-nos permitir classificar a fractura e orientar o tratamento.

           De todas as fracturas distais do rádio, a mais frequente é a fractura

 de Colles, geralmente produzidas por traumatismo indirecto de queda sobre a mão, em extensão. Se a queda for com a mão em flexão temos as fracturas de Smith. As fracturas com atingimento parcial da superfície distal articular são conhecidas como fracturas de Barton. Estes nomes referem-se aos médicos que as descreveram. Na criança surgem dois tipos de fractura que lhe são exclusivos, a fractura em ramo verde e o descolamento epifisário

A Fractura de Colles, a mais frequente, clinicamente a apresenta uma deformidade com um desvio dorsal que dá ao membro superior o aspecto de um garfo.

São fracturas frequentes no idoso, com massa óssea reduzida pela osteoporose.

O tratamento é maioritariamente conservador, destinado às fracturas estáveis procedendo-se à manipulação, redução e imobilização gessada.

No caso das fracturas instáveis é necessário o tratamento cirúrgico com redução e fixação da fractura com fios metálicos, placas ou parafusos